الناسور الشرجى : أعراضه و أنواعه وطرق العلاج ، كيف أفرق بين الناسور الشرجى والبواسير ؟
perm_identity د. أحمد عاصم

query_builder منذ 8 شهور

الناسور الشرجى : أعراضه و أنواعه وطرق العلاج ، كيف أفرق بين الناسور الشرجى والبواسير ؟



 

يعد الناسور الشرجى من أقدم الأمراض التى تم تشخيصها والتعامل معها عبر التاريخ.

تشير البرديات إلى معرفة المصريين القدماء بالمرض، كما تشير المصادر التاريخية إلى وصف أبقراط لجراحة علاج الناسور.



ترجع أهمية الناسور الشرجى لعدة عوامل منها:

  • عند الإصابة بالناسور الشرجى يخطىء البعض ويظن أنه مصاب بالبواسير أو الناسور العصعصى، وكثيرا ما يظن المريض أن الناسور الشرجى و البواسير شيئا واحدا.
  • ينتج الناسور غالبا بعد حدوث خراج شرجى، وقد يظن البعض أنه بمجرد تصريف الخراج فقد انتهى علاجه، وهذا خطأ ولكن يجب التنبه لاحتمالية حدوث الناسور الشرجى.
  • تأثر العضلات المتحكمة فى الشرج بسببه، مما قد يؤثر على التحكم فى عملية التبرز.
  • أغلب الحالات تحتاج للعلاج الجراحى.
  • احتياج عدد غير قليل من المرضى لأكثر من جراحة لاستكمال العلاج.

ما هو الناسور الشرجى؟

قناة غير عادية أو نفق يصل بين  القناة الشرجيّة و الجلد المحيط بالشرج.

يظهر الناسور غالبا بعد حدوث خراج شرجى  سابق أثر على عضلات وأنسجة الحوض المحيطة بالشرج والمستقيم.

يتكون هذا الخراج عند حدوث عدوى بكتيرية في غدة من غدد القناة الشرجية.

بعد تفريغ الخراج من الصديد ( تلقائياً أو جراحيًا ) يتكون تجويف  فى مكان الخراج الفارغ ينتج عنه الناسور الشرجي.


أسباب الناسور الشرجى

  • الخراج الشرجى يعتبر السبب الرئيسى (حوالى 90% من الحالات).
  • الإصابة بالسل أو الكلاميديا.
  • داء كرون (مرض التهابى يصيب الأمعاء والقولون ويسبب قرحا شرجية).
  • أورام القناة الشرجية والمستقيم.
  • التعرض للعلاج الإشعاعي على منطقة الحوض.
  • إصابة منطقة الحوض أثناء الولادة أو جراحات الحوض أو المناظير أو أى صدمة بها.
  • الشرخ الشرجي المزمن.

أعراض الناسور الشرجى

يعانى مريض الناسور الشرجى من بعض الأعراض التالية وتتكرر الشكوى حسب حالة المريض:

  • خراج شرجي لأول مرة أو مرتجع بعد العلاج، ويظهر على شكل ألم يشبه النقح أو النبضات في منطقة الشرج ويزيد مع التبرز بسبب وجود صديد داخلي محتبس (عند تفريغ الصديد يخف الألم).
  • قد يصاحب الخراج تورم واحمرار في منطقة الشرج، مع ارتفاع فى درجة حرارة الجسم.
  • نزول دم مع البراز وغالبا ما يكون لون الدم فاتحا.
  • فتحة غير عادية في الجلد بمنطقة الشرج تفرز صديدا أو دما.
  • التهاب واحمرار الجلد في منطقة الشرج وما حولها.
  • مشاكل فى التحكم فى البراز فى بعض الحالات.

أنواع وأشكال الناسور الشرجى

يعتمد تحديد نوع الناسور على مكان تواجد القناة الواصلة بين الفتحتين الداخلية والخارجية للناسور وعلاقتها بالعضلات القابضة حول الشرج والتى تتحكم فى عملية التبرز.

  • النوع الأول: ناسور سطحى تحت الأغشية المخاطية للشرج (أقل من 5%).
  • النوع الثانى: يمر الناسور بين العضلتين القابضتين الداخلية والخارجية ويأخذ قسماً ضيقاً من العضلات (حوالى 65-70%).
  • النوع الثالث: يمر الناسور خلال العضلات القابضة (حوالى 20-25%).
  • النوع الرابع: يمر الناسور فوق العضلات القابضة (حوالى 5%).
  • النوع الخامس: يمر الناسور من خارج العضلات القابضة (أقل من 1%).
أنواع الناسور الشرجى

أنواع الناسور الشرجى

كما يمكن تقسيم الناسور الشرجى إلى بسيط ومعقد (مفيدة فى تحديد نوع الجراحة) كالتالى:

  • النوع البسيط: النوعين الأول والثانى والنوع الثالث فى حال إذا كانت الفتحة الداخلية منخفضة.
  • النوع المعقد: يشمل باقى الأنواع، وأى ناسور بفتحة داخلية مرتفعة، والناسور المتشعب والمرتجع.

تشخيص الناسور الشرجى

يتم التشخيص غالبا بالفحص الطبى بواسطة الجراح، ويهدف الفحص إلى تحديد عدة نقاط مهمة قبل العلاج مثل:

  • نوع الناسور(بسيط أو متشعب) ومكان الفتحة الداخلية للناسور(عالية أو بالقرب من الشرج).
  • وجود خراج أو التهابات حديثة.
  • تأثر العضلات المتحكمة فى البراز من عدمه، وقوة عضلات الشرج.
  • وجود أى أمراض أو مضاعفات أخرى .

قد يحتاج الطبيب لبعض الفحوصات الخاصة والأشعات فى بعض الحالات مثل:

  • منظار الشرج أو المستقيم أو القولون وخاصة فى حالات التهابات القولون أو مرض كرون (مع عمل أشعة بالباريوم لبعض الحالات).
  • سونار الشرج الذى يمكنه تحديد أماكن تجمعات الصديد المختفية ومدى تأثر العضلات بذلك.
  • قياس ضغط الشرج والعضلات القابضة وخاصة فى حالات ضعف العضلات أو سلس البراز الناتجة عن الناسور المرتجع أو تليف هذه العضلات.
  • الأشعة المقطعية على البطن والحوض: تساعد على تحديد مسار الناسور و تشخيص التهابات القولون والأمراض الأخرى مثل الدرن و أورام القولون.
  • الرنين المغناطسيى : يعتبر أفضل تقنية لتشخيص مكان الناسور الشرجى أو الخراج وتحديد أماكن الفتحات وتجمعات السوائل وخاصة فى الحالات المعقدة والمتشعبة والمرتجعة.

العلاج غير الجراحى

يشتمل على تقنية حديثة لغلق الناسور الشرجى باستخدام الغراء الطبى (fibrin glue)، والذى يتم حقنه داخل الناسور بعد التأكد من خلوه من الصديد.

  • يفضل استخدامه فى الحالات البسيطة .
  • يلتئم الناسور بعد عدة أيام أو أسابيع، ويحتاج المريض للمتابعة والملاحظة عدة أشهر.
  • نسبة ارتجاع الناسور أو الخراج حوالى 60% بعد مرور سنة أو أكثر من العلاج.

كما يتضمن أحيانا العلاج بالمضادات الحيوية ومضادات الالتهابات لبعض الوقت للسيطرة على العدوى والالتهابات.


العلاج الجراحى

تختلف الجراحة المستخدمة فى علاج الناسور الشرجى حسب نوع الناسور (بسيط ، متشعب ، مرتجع ، متعدد الفتحات،…..) وطبيعة الأمراض المصاحبة (درن، نقص مناعة، ورم،…. ).

ولكن عامة فإن العلاج الجراحى يهدف إلى الآتى:

  • تفريغ أى تجمع صديدى وتنظيف الجرح جيدا وعلاج العدوى والالتهابات.
  • علاج الناسور وإزالة الأعراض (الألم والإفرازات والاحمرار) فى أقل مدة ممكنة.
  • الحفاظ على العضلات المتحكمة فى التبرز وتجنب الإصابة بسلس البراز.
  • منع ارتجاع الناسور.
  • استعادة المريض لحياته العادية فى أسرع وقت ممكن.

يشتمل العلاج الجراحى على التقنيات الآتية:

  • شق الناسور.
  • استئصال الناسور.
  • تقنية سيتون.
  • استخدام رقعة من المستقيم أو جلد الشرج.

شق الناسور (fistulotomy)

  • يستخدم للحالات البسيطة (تشكل حوالى 80 % من إجمالى الحالات) ولا يفضل فى الحالات المعقدة.
  • يتم قطع الفتحة الداخلية للناسور وصولاً للفتحة الخارجية و ترك قناة الناسور مفتوحة.
  • كحت وتنظيف الأنسجة الميتة والملوثة داخل الناسور للحصول على نسيج نظيف.
  • يتم ترك الشق مفتوحا ليلتئم بعد عدة أيام أو أسابيع، ومن الممكن تقريب طرفى الجرح.
  • تحتاج لعمل شق صغير في العضلات الشرجية القابضة (الجزء السطحى الخارجى).
  • بعض الحالات قد تحتاج إجراء هذه التقنية على مرحلتين في حالة إصابة الناسور للعضلات الشرجية القابضة بشكل كبير، لتجنب حدوث سلس البراز.
  • معدل ارتجاع الناسور الشرجى حوالى 20%، ومعدل حدوث سلس البراز حوالى 3-7%.

استئصال الناسور بالكامل (fistulectomy)

  • يتم استئصال القناة بالكامل بدون فتحها.
  • يكون الجرح أكبر من عملية الشق.
  • تعطى نتائج مقاربة لعملية شق الناسور، ولكن قد تطول عملية التئام الجرح لعدة أيام أكثر من شق الناسور.

استخدام رقعة من المستقيم أو من جلد الشرج (advancement flab)

  • تعتمد على استخدام رقعة من الغشاء المخاطى المبطن لجدار المستقيم أو رقعة جلدية شرجية لغلق قناة الناسور الداخلية بعد تنظيفها.
  • تستهدف تقليل الإصابة المحتملة للعضلات الشرجية القابضة.
  • يتم استئصال الناسور قبلها بالكامل.
  • يمكن عملها أيضا للحالات ذات الفتحات الداخلية المرتفعة.
  • لا يفضل عملها فى وجود التهابات شديدة أو وجود خراج لم يفرغ بالكامل أو فى حالات ضيق الشرج أو ضعف الإمداد الدموى للشرج.
  • معدل ارتجاع الناسور حوالى 15%، ومعدل حدوث سلس البراز حوالى 6-8%.

تقنية سيتون (خيوط سيتون) (Seton placement)

  • يتم وضع نوع معين من الخيوط الجراحية (لا تمتص مثل الحرير أو النيلون أو المطاط)، بعد شق الناسور وفتحه.
  • تبقى قناة الناسور مفتوحة مؤقتًا لعدة أسابيع بهذه الطريقة، مما يسمح بتصريف أي إفرازات داخل الناسور بالكامل، وبذلك نحصل على نسيج نظيف قابل للالتئام.
  • يتم استخدامها في بعض الحالات التي لا يضمن الجراح فيها تنظيف الناسور بالكامل لصعوبة وضع الناسور أو ارتفاع الفتحة الداخلية،و للتأكد من خروج كل الإفرازات الداخلية قبل غلق القناة و لتجنب تكوين خراج آخر قد يتسبب في ارتجاع الناسور.
  • يمكن استخدامها فى كل الحالات تقريبا (المعقدة والبسيطة)، وخاصة فى حالات ضعف العضلات الشرجية القابضة، باستخدام خيوط قاطعة تترك أنسجة متليفة خلفها فلا تؤثر على قوة العضلات غالبا.
  • ترفع الخيوط بعد عدة أسابيع بعد التأكد من نظافة القناة وتترك لتلتئم.
  • نسبة ارتجاع الناسور حوالى 15%، ونسبة سلس البراز حوالى 15%.

المتابعة بعد الجراحة

  • تترواح مدة الاستشفاء حسب نوع الجراحة  من عدة أيام لعدة أسابيع.
  • يحتاج المريض للغيار على الجرح بانتظام للحصول على نتائج جيدة.
  • حمامات الماء الدافىء بالبيتادين ثلاث مرات يوميا تقلل من الألم وتساعد على تقليل الالتهابات.
  • قد يحتاج المريض للمضادات الحيوية والمسكنات لمدة بعد الجراحة، وأحيانا بعض الملينات.
  • تناول السوائل بكثرة والخضروات والفاكهة الغنية بالألياف والتى تعمل على تليين قوام البراز، فيسهل مروره ويقل الألم مع التبرز.

العلاجات والجراحات الجديدة

حشوة الناسور (anal fistula plug):

  • تتكون من مواد حيوية توضع داخل الناسور بعد تنظيفه وتترك داخله لتغلق القناة وتتليف.
  • تتميز بأنها مقاومة للعدوى والالتهابات.

قطع الناسور بين العضلات القابضة:

  • يتم قطع القناة بين العضلات الداخلية والخارجية و يتم فتح الجزء الخارجى وتنظيفه وكحته.
  • تتميز بأنها تحافظ على عضلات الشرج وتقل معها نسبة سلس البراز.

علاج الناسور بمساعدة الفيديو:

  • يتم تحديد القناة والفتحة الداخلية بمساعدة ألياف رفيعة تحتوى على كاميرا ويتم إدخالها داخل الناسور.
  • ثم يتم كى الأنسجة الداخلية للناسور وتنظيفها بفرشاة خاصة مع غلق الفتحة الداخلية بدباسة خاصة.
الآلات المستخدمة للعلاج بمساعدة الفيديو

الآلات المستخدمة للعلاج بمساعدة الفيديو


تنبيهات خاصة

  • الناسور الشرجى من الحالات الجراحية التى بها نسبة ارتجاع غير قليلة، وقد تحتاج للعلاج لمدة طويلة، ولأكثر من جراحة.
  • فى حالات الخراج الشرجى يجب الاهتمام بمتابعة الجرح بعد تفريغ الخراج، لأن كثير من الحالات تتقدم لتصبح ناسورا شرجيا مع الوقت.
  • فى حالات الناسور الشرجى المرتجعة أكثر من مرة يجب البحث عن أسباب أخرى غير الخراج، وخصوصا مرض كرون والتهابات الأمعاء.
  • فى بعض الحالات المعقدة (نسبة قليلة جدا) قد يحتاج المريض لعمل تحويل مؤقت للبراز (كولوستومى) حتى تتعافى منطقة الشرج تماما، ثم يتم غلقها وإعادة التبرز للمجرى الطبيعى بعد التأكد من التئام الجروح تماما بمنطقة الشرج.



كيف أفرق بين الناسور الشرجى والبواسير؟

للتفرقة بين الناسور الشرجى والبواسير على المريض التمييز بين نوع الألم والإفرازات و شكل الشرج فى كل حالة، وللتوضيح نبين الآتى:

  • آلام الناسور تكون على شكل نقح أو نبضات من الألم لوجود الصديد الداخلي وحدوث الخراج، أما آلام البواسير فإنها تكون على شكل وخز حاد أو خفيف أو إحساس بالثقل فى الشرج بسبب تمدد الأوعية الدموية.
  • فى حالة الناسور الشرجى تتواجد فتحة واضحة بجانب فتحة الشرج، أو تورم ملتهب (الخراج) بجانب الشرج.
  • فى حالة البواسير تظهر الأوعية الدموية الساقطة من الشرج أو على الشرج من الخارج.
  • إفرازات الناسور تكون على شكل قيح و صديد من الفتحة الخارجية ، على العكس من البواسير التي تكون إفرازاتها على شكل دم مع التبرز.

للمزيد من المعلومات يرجى الرجوع إلى مقالنا الخاص عن البواسير على موقع اعرف.

ختاما لا تتحرج عزيزى القارىء فى طلب المشورة الطبية والاستفهام عن أعراض مرضك.

كلما زادت معرفتك بجسدك ومرضك كلما زادت نسب الشفاء بإذن الله.

 

د. أحمد عاصم مقالات الكاتب

أخصائى جراحة الأورام والجراحة العامة

اكتب تعليق